Dane kontaktowe:
Контактні дані:
Contact details:

Imię i nazwisko uczestnika kursu:
Ім'я та прізвище учасника курсу:
First and last name of the applicant:

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna dziecka (w przypadku niepełnoletnich):
Прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків/опікуна дитини (у випадку неповнолітніх):
First and last name of the parent/legal guardian (in case of a minor):

Adres mailowy uczestnika kursu:
Електронна адреса учасника курсу:
Email address of the applicant:

Adres mailowy rodzica/opiekuna (w przypadku niepełnoletnich):
Електронна адреса батьків/опікунів (у випадку неповнолітніх):
Email address of the parent/legal guardian (in case of a minor):

Telefon uczestnika :
Телефон учасника:
Phone number of the applicant:

Telefon rodzica/opiekuna (w przypadku niepełnoletnich):
Номер телефону батьків/опікунів (для неповнолітніх):
Phone number of the parent/legal guardian (in case of a minor:

Wiek uczestnika:
Вік учасника:
Age of the applicant:

Płeć uczestnika:
Стать учасника:
Gender of the applicant:

Określ swój poziom znajomości języka polskiego:
Вкажіть свій рівень володіння польською мовою
Specify your knowledge level of the Polish language.
--Please choose an option-- A - Początkujący / початковий / Beginner B - Średniozaawansowany / середній / Intermediate C - Zaawansowany / високий / Advances

Nazwa krakowskiej szkoły/uczelni, do której uczestnik jest zapisany jako uczeń/ student (jeżeli dotyczy):
Назва навчального закладу (школи/університету) в Кракові, де учасник навчається як учень/студент (за наявності):
Name of a Cracow’s school/University attended by the applicant (if applicable):

Czy potrzebne jest dostosowanie kursu do specjalnych potrzeb edukacyjnych (np. niepełnosprawność ruchowa, niedosłuch, niedowidzenie, dysleksja):
Чи необхідно адаптувати курс до особливих освітніх потреб (наприклад, фізичні вади, втрата слуху, поганий зір, дислексія):
Is there a necessity for the course to adapt to the special needs of the applicant? (for example: a physical disability, hearing impairment, visual impairment, dyslexia):

Oświadczam, w swoim imieniu lub w imieniu osoby niepełnoletniej, która pozostaje pod moją opieką iż zapoznałem/am się z Informacją dotyczącą przetwarzania danych w Internationaler Bund Polska, która jest dostępna pod linkiem: https://ib-polska.pl/o-nas/polityka-prywatnosci-rodo/ oraz Klauzulą Informacyjną RODO, która jest w nim zawarta. Administratorem Państwa danych osobowych, w tym danych adresowych oraz adresu email jest Fundacja Internationaler Bund Polska. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej pod adresem: al. Daszyńskiego 22, 31-534 Kraków lub poprzez adres email: IB-PolskaKrakow@ib.de Administrator będzie korzystał z Państwa danych głównie w celu prowadzenia korespondencji. Mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu oraz prawo wniesienia skargi do organu nadzoru na zasadach wskazanych w RODO.

Заявляю від свого імені або від імені неповнолітньої особи, яка знаходиться під моєю опікою, що я прочитав інформацію про обробку даних у Internationaler Bund Polska, яка доступна за посиланням: https://ib-polska.pl/o -nas /polityka-prynosci-rodo/ та інформаційне положення GDPR, яке міститься в ньому. Адміністратором ваших персональних даних, зокрема кореспонденційної адреси та адреси електронної пошти, є Fundacja Internationaler Bund Polska. З адміністратором можна зв’язатися письмово звичайною поштою за адресою: вул. Daszyńskiego 22, 31-534 Kraków або електронною поштою: IB-PolskaKrakow@ib.de Адміністратор використовуватиме ваші дані переважно для листування. Ви маєте право на доступ до своїх даних і право виправляти, видаляти, обмежувати обробку, право висувати заперечення та право подавати скаргу до наглядового органу на умовах, викладених у GDPR.

I declare, on my own behalf or on behalf of the minor in my custody that I have read the Information Notice on Data Processing in Internationaler Bund Polska, which is available under Information at link: https://ib-polska.pl/o-nas/polityka-prywatnoscirodo/ and the Privacy Statement GDPR Information Clause, which is included therein. The controller of your personal data, including your address and email address is the Internationaler Bund Polska Foundation. The Administrator can be contacted in writing, by postal mail at: al. Daszyńskiego 22, 31-534 Kraków or via email address: IB-PolskaKrakow@ib.de The Administrator will use your data mainly for the purpose of correspondence. You have the right of access to the contents of your data and the right to rectification, erasure, restriction of processing processing, the right to object and the right to lodge a complaint to a supervisory authority under the terms of the GDPR.
Akceptuję/ я приймаю/ I accept

Oświadczam, że nie uczestniczę w innym kursie języka polskiego organizowanym przez UNICEF. Oświadczam, że niepełnoletni uczestnik kursu pozostający pod moją opieką nie uczestniczy w innym kursie języka polskiego organizowanym przez UNICEF.

Я заявляю, що не беру участі в інших курсах польської мови, організованих UNICEF. Я заявляю, що неповнолітній учасник курсу, яким я опікуюсь, не бере участі в інших курсах польської мови, організованих ЮНІСЕФ.

I declare that I do not take part in any other Polish course organised by UNICEF. I declare that an underage participant of the course under my care does not take part in any other Polish course organised by UNICEF.
Akceptuję/ я приймаю/ I accept

Oświadczam, że obecnie przebywam w Krakowie. Oświadczam, że niepełnoletni uczestnik kursu pozostający pod moją opieką obecnie przebywa w Krakowie.

Я заявляю, що зараз перебуваю в Кракові. Я заявляю, що неповнолітній учасник курсу, який знаходиться під моєю опікою, зараз проживає в Кракові.

I declare that I currently reside in Cracow. I declare that an underage participant of the course under my care currently resides in Cracow.
Akceptuję/ я приймаю/ I accept

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w kursie przeze mnie lub przez osobę, która pozostaje pod moją opieką, gdy liczba uczestników w grupie zmniejszy się do 10-u osób, grupa może zostać rozwiązana.

Я визнаю, що у разі якщо я або дитина, яка під моєю опікою, відмовиться від участі в курсі, відповідно кількість учасників у групі зменшиться до 10 осіб, група може бути розформована.

I acknowledge that in the case of a resignation from the course by me or the person in my custody, the group may be terminated if the number of participants in a group falls below 10.
Akceptuję/ я приймаю/ I accept